肩袖损伤的MRI诊断思路

      肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。

　　肩袖损伤的分类

　　肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是由于肩袖腱炎引起的，肩袖腱炎又分为肩袖肌腱炎、钙化性肌腱炎两种，肩袖腱炎一般及时进行综合治疗即可恢复。

　　肩袖损伤从损伤部位上可以分为肩袖部分或全厚撕裂肩袖撕裂，从发病急缓上可以分为急性撕裂或慢性撕裂，从原因上可以分创伤性肩袖撕裂或退变性撕裂。

　　肩袖损伤对保守治疗反应不佳，需要进行手术。MRI能很好的检查出肩袖损伤的种类、部位、急缓等情况，给临床提供很好的辅助。使患者尽早恢复到正常的功能活动。

　　下面这张图简单归纳了肩袖损伤的分类，方便大家理解：

　　肩袖损伤的原因，可分肌腱内因素、肌腱外因素、急性创伤三种情况。分别简要概括重点：

　　肌腱内因素：

　　(1)过度劳损和年龄相关的变性(机械损伤、炎症介质、降解酶表达改变);

　　(2)随年龄增长的局部血供下降。

　　肌腱外因素：

　　(1)原发撞击：3型肩峰、肩锁关节下方骨赘、喙肩韧带增厚等;

　　(2)继发撞击：束缚肱骨上抬的力量减弱(胸大肌、大小圆肌、背阔肌)、其与肩峰反复撞击。

　　急性创伤：外力导致肩袖撕裂。

　　肩袖损伤的诊断思路

　　一定要掌握肩袖正常的MRI表现，在掌握肩袖正常MRI的基础上，熟悉各种伪影、变性、撕裂的信号，肌腱的形态，如果是肩袖损伤，还要会评价肌肉萎缩程度。具体要点是如下4点：

　　(1)至少在2个平面评估：冈上肌腱(冠、矢)和冈下肌、肩胛下肌、小圆肌(轴、矢);

　　(2)肌腱信号：魔角效应、变性与撕裂信号鉴别;

　　(3)肌腱形态：注意观察关节面的撕裂;

　　(4)评估肌肉萎缩：横截面积、脂肪侵润。

　　魔角效应(图片所示为肩袖退行性病变)：

　　Magic horn效应，既是核磁共振的魔角效应。正常情况下，会产生魔角效应;退行性改变或撕裂所致的信号异常也会产生魔角效应。如果成像的结构与主磁场呈55度夹角，局部组织的T2值会显著增加，表现为高信号。特别是在短TE时表现明显，当TE增高或者使用STIR序列成像时魔角效应消失，这个伪影最常出现在肩关节冈上肌肌腱成像，在冠状位脂肪抑制PD成像上冈上肌肌腱附着处表现为稍高信号，极似冈上肌肌腱附着处撕裂。

　　在这种情况下，建议用脂肪抑制T2WI扫描，以排除魔角效应。可重新摆放病人的体位来避免魔角现象的发生，或者选择合适的TE来做T1WI及PDWI来避免假阳性误诊。

　　T1 FSE Fat Sat PD FSE Fat Sat

　　PD FSE Fat Sat

　　增加MRI检查时的TE值后，图像如下：

　　TE=35

　　TE=70

　　当增加TE值，魔角效应依然存在，并不是伪影，而是退行性病变。如果增加TE值，魔角效应消失，则是伪影。

　　钙化性肌腱炎

　　钙化性肌腱炎：冈上肌腱、冈下肌腱滑囊面磨损，边缘毛糙(如下图)。

　　肩袖撕裂

　　冈上肌腱全层撕裂，累及冈下肌腱。

　　看肌腱撕裂时要至少在两个平面看，下图为斜冠、斜矢上的图像：

　　冈上肌腱全层及腱间撕裂：

　　冈上肌腱、冈下肌腱巨大撕裂，上述肌肉萎缩：

　　MRI可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查(MRI)可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。在MRI对肩袖损伤的诊断上，至少在2个平面评估，注意肌腱变性与撕裂信号鉴别，肌腱的形态，如果有肌腱损伤，则要看是否累及肌肉，评价肌肉的萎缩程度。

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