2019年护士考试高频考点-循环系统疾病护理（2）

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　　第2讲　慢性心力衰竭病人的护理

　　　1.心功能分级

　　2.慢性心力衰竭——特定的症状是呼吸困难和乏力，特定的体征是水肿。

　　(1)病因——心脏负荷过重

　　①前负荷(容量负荷)↑：二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，房室间隔缺损，动脉导管未闭(血液返回多)。

　　②后负荷(压力负荷)↑：动脉压力增高，如：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(血液出不去)。

　　(2)最常见、最主要的诱因——感染(呼吸道感染)。

　　(3)临床表现

　　①左心衰：肺循环淤血的表现——劳力性呼吸困难(最早)、阵发性夜间呼吸困难(典型)、急性肺水肿(粉红色泡沫痰、哮鸣音)、端坐呼吸、交替脉(特征性体征)。

　　②右心衰：体循环淤血的表现——食欲减退、恶心呕吐等。

　　水肿特点——下垂部位和组织疏松部位(早期)，出现凹陷性水肿;

　　颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性;

　　发绀(血液中还原血红蛋白增多所致)。

　　(4)慢性肺淤血的特征性表现——Kerley B线。

　　(5)最常用的强心药物——洋地黄类药物(地高辛、西地兰等)。

　　①禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。

　　②绝对禁忌证：洋地黄中毒或过量者。

　　③常见毒性反应：

　　胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等。

　　神经系统表现：视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。

　　心血管系统表现：室早二联律最为常见;心电图ST段出现鱼钩样改变(注意)。

　　④毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药;停用排钾利尿剂;观察血钾，积极补充钾盐;快速纠正心律失常，如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠;对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时起搏器。

　　(6)吸氧护理：一般2～4L/min(肺心病心衰病人1～2L/min持续吸氧)。

　　【进阶攻略】

　　1.心功能分级(病例分析题常出)

　　目标：给出症状能辨别几级。

　　巧记：根据症状记护理。例：活动不受限制(Ⅰ级)即可参加一般体力活动;体力活动重度受限制(Ⅳ级)即绝对卧床休息。

　　2.心衰症状、护理简记口诀

　　左肺右体有规律

　　呼困水多其特点

　　排量减少无耐力

　　中毒并发需警惕

　　注：呼困水多——呼吸困难和水肿;排量减少——心排出量减少;中毒——洋地黄中毒。

　　3.洋地黄中毒急救歌

　　室律房颤变规则，

　　地黄中毒最可能。

　　立即停药早治疗，

　　阵发室速苯妥英。

　　室性过速用利多，

　　用钾必是低钾症。

　　心律缓慢阿托品，

　　血钾不低用利苯。

　　注：利苯——利多卡因、苯妥英钠

　　4.Kerley B线：是由于肺间质水肿引起小叶间隔增宽，在两肺下叶外侧可形成水平线状影，常位于肋膈角区，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。

　　5.判断心衰严重程度疗效及预后——血液检查：血浆B型利钠肽(BNP)和氨基末端B型钠肽前体(NT-PYOBNP)测定。

　　护理记录单：PIO格式

　　【易错易混辨析】

　　目标：给出一个药名，要知道是排钾利尿剂还是保钾利尿剂。

　　1.排钾利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺，主要不良反应是可引起低血钾。

　　低钾血症表现：乏力、腹胀、肠鸣音减弱等。

　　补钾注意：口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适;静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g. 2.保钾利尿剂：如螺内酯、氨苯蝶啶。

　　【知识点随手练】

　　一、A1型选择题

　　1.左心衰竭的基本表现是

　　A.胸腔积液

　　B.腹水

　　C.下肢水肿

　　D.呼吸困难

　　E.头痛、失眠

　　2.心脏前负荷过重见于

　　A.高血压

　　B.主动脉瓣狭窄

　　C.二尖瓣狭窄

　　D.肺动脉高压

　　E.二尖瓣关闭不全

　　3.慢性心功能不全最常见的诱因是

　　A.呼吸道感染

　　B.快速性心律失常

　　C.过度体力劳动

　　D.摄入钠及补液过多

　　E.贫血或大出血

　　4.心功能Ⅱ级患者的表现是

　　A.体力活动明显受限，稍事活动后出现疲乏、心悸、呼吸困难

　　B.日常活动后出现疲乏、心悸、呼吸困难，休息后缓解

　　C.轻微活动后出现呼吸困难，休息后不易缓解

　　D.体力活动不受限制

　　E.休息时即有疲乏、心悸、呼吸困难，活动后更加严重

　　二、A2型选择题

　　1.患者女性，68岁。入院诊断：慢性心力衰竭，遵医嘱服用地高辛每日0.125mg，某日患者将白墙看成黄墙，提示患者出现

　　A.心衰好转征象

　　B.心律恢复正常

　　C.洋地黄药物中毒

　　D.血钾过低

　　E.血钠过高

　　【参考答案及解析】

　　一、A1型选择题

　　1.【答案及解析】D.本题重点考查左心衰的典型临床表现：即肺淤血所引起的心源性呼吸困难。最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解;最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿;晚期出现端坐呼吸。

　　2.【答案及解析】E.本题在于考查心衰的基本病因，其中长期心脏负荷过重是心衰的主要病因之一。心脏负荷包括了前负荷(指容量负荷，是心室舒张期充盈的程度)和后负荷(压力负荷，是心室收缩期所面临的阻力)。①前负荷(容量负荷)过重：可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多(甲状腺功能亢进、慢性贫血、妊娠)引起。②后负荷(压力负荷)过重：见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。二尖瓣关闭不全时使左心室在收缩期部分血液反流回左心房，导致左心室在舒张期容量负荷加重，故本题正确的选项为E.

　　3.【答案及解析】A.关于心衰的诱因主要有：①感染，特别是呼吸道感染。②身心过劳如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。③循环血量增加或锐减如输液过多过快、摄入高盐食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。④严重心律失常特别是快速性心律失常。⑤治疗不当如洋地黄过量或用量不足、利尿剂使用不当等。⑥其他水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲状腺功能亢进、贫血等。上述选项均为心衰的诱因，但是最常见的诱因是感染，尤其是呼吸道感染。

　　4.【答案及解析】B.心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会的心功能分级方法。

　　Ⅰ级：心脏病患者日常活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

　　Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

　　Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制，低于平时一般活动即引起心衰症状。

　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

　　二、A2型选择题

　　1.【答案及解析】C.洋地黄类药物中毒反应包括：

　　(1)胃肠道反应：食欲不振，恶心呕吐，流涎，腹部不适，腹痛，腹泻等。

　　(2)心律失常：使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据。

　　(3)视觉改变：视觉模糊不清，黄绿视等;并可发生暂时性弱视，复视，暗点，眼前闪光及视物大小改变等。

　　(4)尿少：为洋地黄中毒的早期征象之一。

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