2018临床考点记忆诀窍：心血管系统（5）

2018-04-10 来源：医学考试在线浏览次数：发布者：倪老师

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　　★考点 19　扩张型心肌疾病

　　1.临床表现　早期可无症状，主要体征为心界扩大，听诊心音减弱。临床主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降。持续顽固低血压往往是扩张型心肌病的终末期表现。

　　2.辅助检查

　　(1)胸部 X 线检查:心脏阴影明显增大，心胸比例在 50%以上。

　　(2)超声心动图:早期左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为主;室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降，左心室射血分数显著降低;二、三尖瓣反流。

　　3.治疗　ACEI 类药物、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂对改善预后有明确的疗效。

　　★考点 20　肥厚型心肌病

　　1.临床表现

　　(1)症状:最常见的症状是劳力性呼吸困难。最常见的持续性心律失常是房颤。

　　(2)体征:流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第 3~4 肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部也常可听到收缩期杂音，是因为二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全。

　　(3)杂音受心肌收缩力、左心室前负荷、后负荷的影响。心肌收缩力强、左心室前负荷低或左心室后负荷低均可导致杂音增强。应用 β受体拮抗剂或下蹲位可以使杂音减轻，应用强心药、利尿剂、硝酸甘油或站立、行Valsalva 动作(即深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作 10~ 15 秒。可增加胸腔内压力，显著减少静脉回流)可使杂音增强。

　　2.超声心动图

　　(1)舒张期室间隔与后壁的厚度之比≥1.3，舒张期室间隔厚度达 15mm。

　　(2)有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期间前移。

　　3.治疗　β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

　　★考点 21　急性心包炎

　　1.纤维蛋白性心包炎

　　(1)症状:胸骨后或心前区疼痛为主要症状。

　　(2)体征:心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征;多位于心前区，以胸骨左缘第 3、4 肋间最为明显;坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器件加压更容易听到。

　　2.渗出性心包炎

　　(1)症状:呼吸困难是心包积液时最突出的症状。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有发绀。

　　(2)体征:心脏叩诊浊音界向两侧扩大，皆为绝对浊音区;心尖冲动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及;心音低而遥远;在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart 征)。

　　3.辅助检查

　　(1)X 线检查:心包积液时可见心脏阴影向两侧增大。

　　(2)超声心动图:是检查心包积液的简便可靠方法。

　　(3)心电图:常规 12 个导联中(除 aVR 和 V 1 外)，皆可能出现 ST 段弓背向下抬高，并在数小时至数日内恢复。

　　4.常见心包炎的鉴别

　　★考点 22　休克

　　1.休克的监测

　　(1)中心静脉压(CVP):代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化。正常 5~10 cmH 2 O。低血压时:①CVP<5 cmH 2 O，表示血容量不足;②CVP>15 cmH 2 O，提示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增加;③CVP>20 cmH 2 O，则表明存在充血性心力衰竭。

　　(2)肢体温度色泽:反映体表灌注。温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好;否则→休克。

　　(3)血压:代偿期可正常;收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg 提示休克;血压回升脉压增大提示休克好转。

　　(4)脉率:脉搏的变化多出现血压变化之前;血压回升之前出现脉搏清楚、手足温暖提示休克好转。

　　★考点 23　低血容量性休克