中西医执业医师诊断学基础复习重点：病历与诊断方法

病历书写的格式和内容

门诊病历

  1.门诊病历首页要逐项填写，要注明科别，如有错误或遗漏应予更正及补充。

  2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

  3.初诊病历的书写要注意以下事项：

①病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

②系统体格检查(一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等)，逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，应重点记载。对专科情况，应详细记载。

③辅助检查

④结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。

⑤处理包括所有药品(品名、剂量、用法及所给总量)，特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

  4..复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

  5.每次记录医师均需签署全名。

住院病历

  书写完整的住院病历应在24小时内完成。

1.主要内容：

  1)一般情况，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址(工作单位)、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

  2)病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

  3)体格检查

  4)实验室及其他检查

  5)摘要

  6)初步诊断

  7)记录者签名

2.入院记录内容同住院病历，但重点要突出，更简要。

3.病程记录

4.会诊记录

5.转科记录

6.出院记录

7.死亡记录

1、必须于入院当日完成的病历记录内容是()

【正确答案】C

A、会诊记录

B、转科记录

C、首次病程记录

D、特殊检查结果及其分析

E、各级医师对诊断及治疗的意见

2、书写“体格检查”部分的内容时，首先应当书写的是()

【正确答案】C

A、一般情况

B、皮肤、黏膜

C、生命体征

D、淋巴结

E、头部及其器官

3、如因旧病复发而再次住院，以下在记录中可以从略的是(    )

【正确答案】A

A、既往史、个人史

B、主诉

C、入院前的详细病情

D、现病史

E、诊断与治疗经过

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