全科主治医师必备考点（41-60）

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全科主治医师必备考点（41-60）

【考点41】慢性肾盂肾炎

单纯性尿路感染，即使反复发作，也极少能发生慢性肾盂肾炎。复杂性尿路感染，在尿路有功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）时，才可能会发生慢性肾盂肾炎。多数患者可有尿路感染反复发作的病史，部分病人可无明显临床症状或表现为乏力、低热、食欲不振和体重减轻等一般症状，常有慢性间质性肾炎的表现，如肾小管功能受损时可出现夜尿增多、低渗尿和低比重尿。慢性肾盂肾炎如未能有效控制，病情持续进展，可发展到尿毒症，出现尿毒症症状。

【考点42】肾病综合诊断标准

1.大量尿蛋白，超过3.5g/d。

2.低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L，儿童白蛋白＜25g/L）。

3.高脂血症（血清胆固醇＞6.5mmol/L）。

4.水肿，多为高度水肿。

以上简称为“三高一低”。其中第1、2项为诊断的必备条件。诊断原发性肾病综合征须除外继发性肾病综合征。

【考点43】巨幼细胞贫血实验室检查

（1）血象：呈现大细胞性贫血，可见多染性红细胞。网织红细胞计数绝对值减少，其百分率可正常或稍高。白细胞、血小板计数一般正常，病情重者可减低，可见中性粒细胞核多分叶现象。

（2）骨髓象：增生性贫血骨髓象。红细胞系统明显增多，呈现典型的巨幼改变。巨幼红细胞＞10%。粒细胞系统及巨核细胞系统也有巨型改变。

【考点44】慢性再生障碍性贫血的诊断标准

（1）临床表现：发病缓慢，贫血、出血和感染均较轻。一般无肝脾大。

（2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。

（3）骨髓象：①造血细胞（粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统）三系或二系减少，至少一系增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少。②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

病程中如病情恶化，临床表现、血象、骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。

【考点45】急性再生障碍性贫血（重型再障I型）的诊断

（1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。

（2）血象：除血红蛋白下降较快外，需具备下列诸项中之2项：①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109/L。②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。③血小板＜20×109/L。

（3）骨髓象：
①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃，有淋巴细胞增多。
②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

【考点46】葡萄糖耐量试验（OGTT）

当空腹及餐后血糖未达到诊断糖尿病标准，又怀疑有糖尿病时，需作OGTT试验。方法是空腹口服75g葡萄糖+300ml左右水，在空腹及服糖后的30、60、120、180分钟取血，共测5次血糖。正常人服糖后，多数在30或60分钟时血糖出现高峰，120分钟时应恢复到7.8mmol/L以下，而多数糖尿病病人血糖高峰值后移或延长，空腹血糖升高的同时在120分钟时常超过11.1mmol/L。

【考点47】糖尿病足分级

临床上有多种糖尿病足分级/分期方法，最常用的为Wagner分级：

0级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。

1级；足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡。

2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。

3级：深部溃疡常波及骨组织，有脓肿或骨髓炎。

4级：局限性坏道（趾、足跟或前足背)，其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。

5级：全足坏疽。

【考点48】糖尿病肾病的临床分期

I期：肾脏体积增大，GFR升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。

Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高。

Ⅲ期：微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20～200μg/min，或30～300mg/d。

IV期：临床蛋白尿期，尿蛋白逐渐增多，UAER＞200μg/min，或＞300mg/d，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退。

V期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高，可伴有水肿及贫血等。

【考点49】口服降糖药

①二甲双胍：目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍，苯乙双胍由于乳酸酸中毒发生率高，目前已淘汰。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。

②磺脲类药物：主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。常用药物磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮，消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。

③格列奈类药物：为非磺脲类胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

④噻唑烷二酮类（TZDs）：主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。如罗格列酮和吡格列酮。

⑤α-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。常见的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

⑥DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。常用的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

⑦SGLT2抑制剂：为新近上市，通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阀，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。常用药物有达格列净、恩格列净和卡格列净。

【考点50】类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身免疫性疾病。我国的患病率为0.32%～0.36%，多发于中年妇女，以40～50岁女性最为多见。RA的基本病理改变是滑膜炎，血管翳形成，造成关节软骨、骨组织的破坏。主要临床特征是对称性关节肿痛，多数起病缓慢，病人常主诉乏力、低热、食欲减退等。大部分病人的关节炎症呈慢性持续状态，严重者可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。

【考点51】类风湿关节炎诊断标准

目前采用1987年美国风湿病学会制定的RA诊断标准。

1.晨僵指受累关节或周围组织晨起发僵、活动后减轻的现象，每天持续至少1小时。

2.3个或3个以上关节炎指14个关节区域（双侧近端指间、掌指、腕、肘、膝、踝和跖趾关节）中至少3个或者3个以上的关节区域有软组织肿胀或积液。

3.手关节炎指腕关节、掌指关节和近端指间关节的肿痛。

4.对称性关节炎同时累及左右两侧相同的关节区域，但不要求绝对对称。

5.类风湿结节在骨突起部位、关节伸侧出现的皮下结节。

6.类风湿因子阳性。

7.典型的X线改变包括骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等。

以上7条中满足4条或4条以上，其中第1～4条均需要持续6周或者6周以上，并排除其他关节炎，即可诊断RA。

【考点52】青春期内分泌的变化

下丘脑-垂体-卵巢轴的迅速发育

促性腺激素（卵泡刺激素FSH、促黄体生成素LH）水平升高。卵巢滤泡发育成熟而能排卵，排卵后形成黄体，产生雌激素和孕激素。在卵巢激素的调控下子宫内膜发生周期性的变化。

【考点53】传染病流行过程的三个基本环节

传染源、传播途径和易感人群是传染病流行过程必须具备的三个条件，它们相互联系、同时存在，被称为流行过程的三个基本环节。只有当三个环节同时存在时，才会出现传染病的传播及蔓延。

1.传染源 病原体已在体内生长、繁殖的人和动物。传染源包括患者、隐性感染者、病原携带者和受感染的动物。

2.传播途径 病原体自受感染的机体排出后，借助某些传播因素再侵入另一个易感机体的途径。包括：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、虫媒传播、血液、体液传播等。

3.人群易感性 对某一种传染病缺乏特异性免疫力称为易感者，易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。

【考点54】急性菌痢临床表现

根据病情的轻重不同，可分为以下临床类型。

（1）普通型（典型）：起病急，畏寒发热、腹痛、腹泻，腹泻伴里急后重，稀便迅速转为黏液脓血便，每日10次以上，有左下腹压痛及肠鸣音亢进。

（2）轻型（非典型）：不发热或低热，主要表现为腹泻，1日数次，稀便可有黏液，常无脓血，轻微腹痛，无明显里急后重。

（3）重型：多见于老年、体弱、营养不良者，急起发热，腹泻30次/d以上，为稀水脓血便，偶尔排除片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期可出现严重腹胀及重度性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭。部分病例表现为中毒性休克，体温不升，常有酸中毒和水、电解质平衡失调。少数患者可出现心、肾功能不全。有无肠道病变严重，偶见志贺菌入血，引起败血症。

（4）中毒型：多见于2～7岁儿童，成人少见。分为休克型、脑水肿型及混合型。此型主要 特点为起病急骤，来势凶猛。休克型以面色苍白、四肢湿冷、血压下降等循环衰竭症状为主。脑水肿型以反复抽搐、神志不清、发生脑疝时呼吸节律不齐等症状为主。混合型具有上述两型的特点。

【考点55】霍乱临床表现

霍乱的潜伏期最短者3～6小时，最长7天，多数为1～3天。典型病例临床经过分为3期。

1.泻吐期 大多数病例突起剧烈腹泻，继而呕吐，个别病例先呕吐后腹泻。腹泻为无痛性，亦无里急后重。每日大便可自数次至十数次，甚至频频不可计数。大便性质初为黄色稀水便，量多，进而变为水样便或米泔水样便。少数病例出现洗肉水样便。呕吐为喷射状，次数不多，也渐成米泔水样。部分病例可伴有恶心，一般无发热。

2.脱水期 由于持续而频繁的腹泻和呕吐，病人迅速出现失水和循环衰竭。常有腹直肌和腓肠肌痉挛。可出现少尿、无尿等肾功能障碍。

3.反应期及恢复期 脱水得到纠正后，患者迅速恢复。呕吐、腹泻停止，体温、脉搏及血压恢复正常，尿量增多。约1/3病人出现发热性反应，约38～39℃，持续1～3日可自行消退。

【考点56】急性HIV感染期

通常发生在初次感染HIV后2～4周。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。少数感染者，潜伏期后可有发热、全身不适、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹等表现。持续3～14天后，症状消失。

【考点57】艾滋病期

此期为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多低于200/mm3，血浆HIV病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。HIV相关症状：主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻常超过10%。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：
①除腹股沟以外有2个或2个以上部位的淋巴结肿大；
②淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；
③持续时间3个月以上。

【考点58】新发感染病

新发感染病是指造成地区性或国际性公共卫生问题的新识别的和以往未知的感染病，常由新种或新型病原微生物所引起，大致可分为二类：

第一类：某些疾病早已存在，但未被认为是酸染病或未证实病原体，近来因诊断技术的进步，发现并证实这些疾病的病原体，如T细胞白血病、消化性溃疡、丙型或戊型病毒性肝炎、莱姆病、军团菌等。

第二类：某些疾病过去可能确实不存在，由于微生物发生的适应性变异和进化，以及病原体来自动物的感染病，如艾滋病、O139霍乱、SARS、西尼罗脑炎等。

【考点59】新发传染病的危害性

1.对健康和生命的危害 疫情发生初期，临床医生不认识，不知应该采取何种治疗方案，所以病死率居高不下。病因不确定，不知应该采取何种特异性的预防和控制措施。政府得不到专业人员的明确意见，也无法及时作出决策。

2.经济损失

3.对社会稳定与发展的危害 大众得不到有效的宣传和教育，恐慌心理严重，容易造成社会的不稳定。

4.对人们的生活与生产的危害 先进的交通工具、现代国际贸易和交流，可以迅速把传染病从一个国家或地区传向全球，造成世界大流行。

【考点60】严重急性呼吸综合征

严重急性呼吸综合征（SARS）又称传染性非典型肺炎，是由SARS冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，主要通过近距离空气飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播，是一种传染性强、病情较重、进展快、危害大的新型传染病。人是主要传染源，但尚不能排除某些动物是感染人的来源。人群普遍易感。2004年12月传染病法将SARS列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。

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